ОМС: суть, принципы, правила получения и особенности

ОМС (обязательное медицинское страхование) – система, главная задача которой заключается в предоставлении гражданам страны квалифицированной медицинской помощи, предусмотренной конституционными правами. Чтобы ее реализовать есть регламентированный комплекс соответствующих экономический и правовых мер. В совокупности они направлены на то, чтобы обеспечить каждого человека получением медпомощи в надлежащем размере и в определенные сроки.

Как получить ОМС?

Страховой полис ОМС получают в соответствии с инструкцией:

1. Выбрать страховую компанию. Обращается внимание на то, что гражданин волен выбирать любую СК. Если при регистрации настоятельно рекомендуется выбрать конкретную фирму, не обязательно ограничивать свой выбор.
2. Подготовить следующие документы: СНИЛС, паспорт. Когда полис оформляется на ребенка до 14 лет, предоставляется свидетельство о рождении, а также паспорт опекуна или родителя.
3. Обратиться в страховую медицинскую организацию, где пишется заявление на выданном бланке.
4. Получить временное свидетельство. С момента выдачи этого свидетельства начинает действовать страховка. Т.е. если еще не выдали оригинал полива, лечение по ОМС все равно будет выполняться.
5. Забрать полис ОМС.

Замена ОМС или получение нового полиса выполняется очень быстро. Если старый был утерян или испорчен, нужно обратиться в ту же компанию, где он изначально было получен. Там пишут заявление о восстановлении. Сначала выдается временное свидетельство, как при первичном получении, а по истечению 30 дней – новый страховой договор.

На территории все страны действует полис ОМС. Где получить страховку решает клиент СК в зависимости от того, сотрудничество с какой компанией ему покажется более удобным и выгодным. Получить медицинскую помощь можно в любом городе РФ. Однако если гражданин меняет местожительства, ему нужно обратиться в местный филиал, где сообщается о переезде.

Суть и принципы ОМС

Суть ОМС выстраивается на 6 основных принципах:

1. Базовые и территориальные программы гарантируют получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая.
2. Финансирование программы ОМС из государственных источников в случае нехватки собственных средств.
3. Страхователи вносят определенную сумму, установленную и зафиксированную на рынке страховых медицинских услуг.
4. Гарантии на государственном уровне, что страхователь получит нужную медицинскую помощь, даже если его страховая компания переживает кризисное финансовое время.
5. Создание различных условий, в рамках которых медицинский ОМС обеспечить возможностью каждого гражданина на доступную и качественную медицинскую помощь.
6. Полное равенство между всеми субъектами страхования.

Другой принцип ОМС заключается в том, что более обеспеченные граждане платят за менее обеспеченных при получении медуслуг.

Особенности ОМС

Страховые компании ОМС работают при государственной поддержке. Финансирование обеспечивается различными фондами. Поэтому возможностей у соответствующих медицинских полисов достаточно широкие. В качестве основных особенностей указывается следующее:

• Частные клиники по ОМС тоже работают. Вопреки распространенному мнению, при обязательном страховании получить помощь можно не только в государственных учреждениях, но и частных. На официальных государственных сайтах можно найти список таких предприятий, принимающих участие в ОМС;
• Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, не нужно всегда иметь при себе договор со страховой компанией. Достаточно продемонстрировать паспорт, поскольку все застрахованные граждане вносятся в единый реестр. Проверить сведения о пациенте сможет любой административный работник учреждения;
• Выбрать можно только одну поликлинику или больницу, за которой закрепляется страхователь. Финансирование лечения или различных диагностических обследований не ведется через пациента. Средства перечисляются на счет медицинского учреждения, за которым он закреплен. Нельзя выбирать сразу несколько больниц или клиник;
• Если клиента СК по любым причинам не устраивает взаимодействие между ним и закрепленной больницей, он может сменить ее единожды в год до 1 ноября.

В некоторых случаях сил для лечения конкретного пациента в закрепленной больнице будет недостаточно. Тогда ему выписывается направление от терапевта в другие учреждения. Только при наличии этого направления оплачиваются процедуры, выполненные не в закрепленной больнице.

Лечение в санаториях

Не стоит недооценивать возможность попасть в санаторий по ОМС, поскольку лечение в различных медицинских здравницах является комплексным, и ориентировано не только на имеющуюся проблему. Тут можно восстановить организм в целом, укрепить иммунитет и повысить тонус.

Есть несколько установленных правил, в соответствии с которыми получают путевки в санаторий:

1. Строгое соблюдение очередности.
2. Расположение только в многоместных палатах. За индивидуальные потребуется доплачивать.
3. Интенсивная терапия будет направлена только на одно заболевание, даже если их несколько.
4. Срок пребывание в здравнице не превышает 16 дней.

При наличии ряда проблем с физическим и психическим здоровьем могут отказать в предоставлении путевки (например, венерические заболевания или душевные расстройства).

Стоматологические услуги

Стоматология по ОМС гарантирует пациентам своевременное лечение зубов, устранение болевых ощущений. Есть ряд особенностей.

Во-первых, установлен список стоматологий, в которые можно обращаться, согласно ОМС.

Во-вторых, установлен список лекарственных препаратов, которые используются при бесплатном лечении зубов в соответствии с ОМС. Однако пациент в случае несогласия с таковыми может выбрать другие, но доплачивать за них отдельно.

И, в-третьих, все процедуры, направленные на улучшение эстетического состояния зубов, оплачиваются только пациентов. Система ОМС берет на себя ответственность только за действительно необходимые меры, связанные с опасностью для здоровья.